编者按：2021年10月18~24日，第三届星海国际心血管病学会议（XICC 2021）在线上召开，国内心血管领域专家齐聚云端，探讨交流最新学术进展。大会设置手术直播和学术讲座两大部分，其中心血管重症论坛更是精彩纷呈，专家们通过观点的碰撞和独到的诊疗经验为广大参会者带来干货满满的学习体验。

 

    心血管重症论坛共举办两场，特邀大连医科大学附属第一医院刘俊教授、山西省人民医院张虹教授、吉林大学第一医院王宇石教授、大连市中心医院郑晓群教授、大连医科大学附属第一医院黄日红教授、大连医科大学附属第二医院李忠艳教授、大连大学附属中山医院张树龙教授、大连医科大学附属一院杨光教授担任论坛主持（按日程顺序排序）。

    在两场论坛中，各位受邀专家结合自身临床经验和最新指南共识分别发表了精彩的学术报告，并就热点话题进行了讨论，一起来看看吧！

 

    心血管重症论坛1

 

 

    钙离子增敏剂临床应用进展

    山东大学齐鲁医院  张薇

 

    急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，死亡率和再住院率高，住院死亡率4%~10%，出院后1年死亡率25%~30%，死亡或再住院率可高达45%。急性心衰症状严重，需紧急判断病情并迅速处理，以达病情缓解。左西孟旦作为新型钙增敏剂，其作用机制源于浓度依赖型的选择性收缩期钙增敏作用，因同时可作为ATP敏感钾通道开放剂发挥作用，因而其具有强心作用的同时，还具有扩血管和心肌保护作用。是一种具有多效性的正性肌力药物，同时可以对其他脏器起到保护作用。中国专家共识建议左西孟旦应作为长期使用β受体阻滞剂的患者，缺血性心肌病患者、尤其急性冠状动脉综合征患者，合并右心衰竭和（或）肺动脉高血的患者，合并心肾综合征的患者，脓毒性心肌病患者，心脏外科术后患者，心源性休克患者，晚期心力衰竭患者的首选。

 

    2021 ESC心力衰竭指南药物治疗更新要点解读

    中国医科大学附属盛京医院  李晓东

 

    2021 ESC心力衰竭指南更新要点之一，射血分数减低的心衰（HFrEF）治疗简化路径，对于所有HFrEF患者，应尽早使用ACEI/ARNI、BB、MRA和SGLT2i四类药，以降低死亡率。SGLT2i首次被列为心衰基石用药，ARNI地位提升。急性心衰早期随访建议在出院后1~2周进行早期随访，以评估充血体征、药物耐受性，并开始和/或上调有循证证据的药物治疗。此外，新指南对射血分数中间值的心衰（HFmrEF）给出治疗建议，更新了急性心衰分类，同时提出合并其他并发病（如房颤、糖尿病、缺铁、淀粉样变性、癌症）的治疗建议。

 

    从ESC急性心衰指南看急性心衰诊疗原则

    首都医科大学附属北京安贞医院  刘文娴

 

    急性心衰是重要的临床问题，是>65岁患者住院的主要原因，预后很差。指南中对急性心衰的监测管理建议有条件进行有创血流动力学监测。近年来，急性心衰的临床分型更趋简化，2005年ESC指南将急性心衰分为7类，2021年ESC关于急性心衰治疗中，取消了高血压/高血压危象及高输出量引起的急性心衰，并将心源性休克/低心排综合征及严重心源性休克合并成心源性休克分类。关于急性心衰的治疗更新，2005年急性心衰治疗目标以症状、检查及有创血流动力学参数为目标，2012年及2016年ESC关于急性心衰治疗目标提出三个程度的治疗目标及时限（急性期、中间过渡及出院前/长期治疗）。2021年ESC最新指南中，则根据新的临床依据，建议按照心衰患者的临床分型进行更细化诊治及治疗，以达到相应治疗目标。

 

    心源性休克治疗环——阜外华中经验

    阜外华中心血管病医院  张静

 

    心源性休克是心脏重症医学科常见疾病，是心力衰竭的极端严重的表现，病死率超过40%。2018心源性休克诊断和治疗中国专家共识对心源性休克定义为由于各种原因导致心脏功能减退，引起心输出量显著减少，导致血压下降，重要脏器和组织灌注严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征。心源性休克的诊断依据包括临床标准（低血压和脏器灌注不足征象）和有创血流动力学监测的诊断标准（心输出量严重降低和心室充盈压升高等）。心源性休克药物治疗是基础、血运重建是关键（ACS）、机械循环辅助装置是后盾。华中阜外医院心源性休克治疗环从早期诊断到血流动力学维持以及脏器功能保护等环节进行规范化管理，挽救了大量心源性休克患者的生命，一院两区同质化的管理经验，值得在今后临床工作中借鉴。

 

心血管重症论坛2

 

 

    SCAI/ACC MCS专家共识解读

    武汉大学人民医院 陈静

 

    经皮机械辅助治疗可改善周围循环，维持足够的动脉血压和心输出量，逆转受损的循环功能，恢复周围脏器的组织灌注，促进重要脏器功能恢复。保护心肌，改善冠状动脉灌注，降低心脏充盈压力和心肌氧耗，避免心肌缺血加重和梗死延展。左心室衰竭为主者可选择主动脉球囊反搏（IABP）、左心室-主动脉辅助装置Impella系统，右心室衰竭者可选择经皮右心辅助装置Impella RP系统等，双心室功能衰竭者可选择双心室Impella系统或VA-ECMO联合左心减压治疗。对于自身心脏有一定功能的患者则首先采取IABP辅助，改善冠状动脉血流和减轻左心室壁应力，如果效果不佳，患者在IABP辅助及应用大剂量血管活性药物不能维持循环功能时，应考虑联合ECMO治疗。心脏功能严重受损或顽固性室性心律失常患者，宜先行ECMO辅助，如果效果不佳，及时联合应用IABP，有助于改善患者的血流动力学指标和组织器官血流灌注。急性心肌梗死合并心脏骤停需进行CPR的患者，不适用IABP，建议使用ECMO辅助心肺复苏、心肺复苏成功后在ECMO辅助下进行急诊介入（PCI）治疗。

 

    VA ECMO规范化管理

    首都医科大学附属北京安贞医院  杜中涛

 

    ECMO管理的终极目标是ECMO撤离、患者痊愈，管理的过程包括设备运行正常、患者生命体征平稳和治疗的有效性，管理的依据是检测指标、患者的状态。建立ECMO前必须慎重考虑，包括病情判断、心肺功能的可复性和脑功能的可复性。ECMO流量管理总原则是初始高流量，改善缺血缺氧，尽量维持较低的LAP、CVP，维持满意的SvO2，减轻血细胞破坏。ECMO流量一旦发生改变，需积极查找流量改变的原因。整体而言，V-A ECMO的管理中，ECMO对患者血流动力学、氧合影响，与其血流引流和回输的部位、患者心功能状态、外周血管阻力变化等多种因素有关，又呈现出复杂而多变的特点；应贯彻维持脏器灌注，容量负平衡的管理策略，以促进心功能恢复；此外，还要合理控制出血、血栓风险，避免并发症的发生。

 

    瓣膜病治疗对于终末期心衰救治的临床实践和展望

    大连医科大学附属第一医院 郭然

 

    瓣膜病与心衰之间存在密切关系。高跨瓣压差主动脉狭窄的患者，左心室后负荷增加，左心室肥厚重塑、纤维化，进而收缩、舒张功能不全，导致肺循环淤血，冠状动脉氧供需失衡，耗氧增加，供氧下降。然而当严重主动脉狭窄出现心衰时，预后很差，且没有药物能改善主动脉狭窄的预后，此时利尿剂、血管扩张剂可谨慎使用。心衰合并主动脉瓣反流（AR），严重AR可导致左心室进行性扩张，功能恶化、心衰，预后差，药物治疗利尿、扩血管、强心剂均有效，尤其是RAAS或二氢吡啶类CCB，但是否能延迟手术时机，尚无充分证；手术治疗策略，伴有心衰症状的重度AR，无论左心室射血分数多少，都建议行主动脉瓣手术，参考主动脉根部情况，高危或外科禁忌的患者，TAVR可作为选择。

    对于急性心肌梗死突发急性血流动力学不稳定，TTE显示左心室高动力，无其它诱因，要警惕急性二尖瓣反流（MR），TEE有助于病因判断。药物可选择血管扩张剂，低血压或血流动力学不稳定时，可用强心药。对需急诊手术的急性MR患者，外科手术瓣膜修复是首选，如果外科高危或禁忌，TEER是一种选择。

 

    从病例看希浦系统起搏适应症选择

    大连医科大学附属第一医院 董颖雪

 

    传导束起搏适应人群包括需要高比例心室起搏的人群，左束支阻滞心肌病心衰的患者，挽救性治疗PICM、CRT无应答。优选传导束起搏人群有已经发生PICM患者，PICM高危人群，已经证实传统BIVCRT无应答患者，左束支阻滞心肌病心衰患者，已发生心衰需要房室结消融患者。2021年《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》关于HPSP升级建议：已经植入起搏器或ICD的低射血分数患者，心功能恶化伴高比例RVP，可考虑改为希浦系统起搏。整体上，希浦系统起搏适应症包括高比例心室起搏、真性左束支传导阻滞心肌病心衰、PICM和BIV无应答。目前已经积累较多重度心衰患者进行希浦系统起搏后心功能明显恢复的临床经验，该项器械辅助治疗将使更多重度心衰患者获益。