1、心肌梗死后β受体阻滞剂可应用多长时间？

 

    Katy Bockstall 教授发表评论文章指出，急性心肌梗死时交感神经代偿性激活以增加心输出量。但是，交感神经长期激活则导致心室重构及心力衰竭等不良后果。一直以来，β受体阻滞剂被视为心肌梗死治疗的基石。随着其他可减少交感神经活性的有效方法（尤其是再灌注治疗）的问世，心肌梗死后β受体阻滞剂的应用到底应持续多长时间值得关注。

 

    总之，目前缺乏有关心肌梗死后β受体阻滞剂治疗持续时间方面的强有力数据。因此，临床实践中对于心肌梗死患者我们可能需要根据其左心室射血分数个体化应用β受体阻滞剂。若左心室射血分数较低（<40%），应长期应用β受体阻滞剂。对于大多数射血分数保留的患者，则应短期运用β受体阻滞剂降低再梗死和心绞痛风险。未来有必要进一步研究确定心肌梗死后β受体阻滞剂治疗的最佳持续时间。

 

    2、AACE和EAS血脂指南

 

    Jefferson Baer 教授指出，虽然与以往指南相比2013年ACC血脂相关指南不断更新和进步，但范围有限且尚无法解决临床医生临床实践中可能遇到的所有临床情况。因此，有必要对2016年ESC/EAS血脂指南及2017 AACE血脂指南的更新推荐学习和总结。其中，2017 AACE指南涉及的范围更广，共计针对各种临床情况提出87条推荐；2016 ESC/EAS指南的范围也同样广泛，涉及饮食对胆固醇的影响及特定药物治疗各种血脂异常的推荐。与ACC指南相比，AACE及EAS指南最大的区别在于推荐不同风险患者采用特定的LDL-C控制目标值。此外，鉴于降低LDL-C后仍存在残余风险，这两大指南均推荐对甘油三酯> 200 mg/dl、HDL-C<40 mg/dl的患者应用加用贝特类药物改善心血管结局。2018即将发布的新ACC指南应像上述两大指南学习，根据最新临床证据更新其推荐。

 

    3、经导管二尖瓣置换术

 

    Mayra E. Guerrero 教授等发文表示，经导管二尖瓣置换术不断发展进步，目前已成为不适合行传统二尖瓣外科手术治疗或手术治疗高危的严重二尖瓣疾病患者的替代治疗方案。鉴于二尖瓣解剖及病理复杂性，经导管二尖瓣置换术领域尚处于早期阶段，且发展速度要迟于经导管主动脉瓣置换术。尽管如此，从早期经验中我们还是总结了很多经验教训。目前，经导管二尖瓣置换术在技术方面仍面临严峻挑战。改进瓣膜设计、缩小瓣膜尺寸及输送方法可有助于提高技术成功率。此外，人们也在积极探索和研发更加适用于经导管二尖瓣置换术的抗凝药物，并努力通过采用多模式成像工具精确测量瓣环大小并评估左心室流出道梗阻风险优化患者选择尽可能地降低并发症风险。

 

    4、左心耳封堵术

 

    Sidakpal Panaich教授等，发表综述文章概述左心耳（LAA）封堵的原理及结局研究方面的相关数据。心房颤动（AF）是最常见的严重心律失常之一，是导致卒中发病的第二大原因。随着人口老龄化及筛查率的提高，AF的发病率呈现上升趋势。鉴于临床实践中很多华法林等抗凝药物治疗禁忌证患者，而非瓣膜性AF患者的心脏栓子超过90%来源于LAA，故LAA封堵成为AF患者卒中预防的重要替代方案。PROTECT AF研究、PREVAIL研究、ASAP TOO研究等为LAA的卒中预防作用提供证据支持。

 

    近年来，LAA封堵设备不断改进，成功率显著提高。虽然LAA封堵在并发症风险、价格及报销方面仍存在问题，还是为不适合长期抗凝治疗的非瓣膜性AF患者提供了行之有效的治疗方案。

 

    5、疑似心肌梗死患者中左束支传导阻滞问题

 

    Bryan Wilner教授发文指出，伴有左束支传导阻滞（LBBB）的疑似心肌梗死（MI）患者的诊断及治疗对于临床医生是一个巨大挑战；想要单纯依靠心电图诊断MI非常困难。由MI所导致的LBBB梗死部位通常位于前壁或前间隔，MI范围通常较大。对于伴有LBBB的疑似MI患者，目前最常用的MI诊断标准是Sgarbossa 标准。采用该标准可诊断MI，但不存在其所指出的三条情况时并不能完全排除MI。随后，Smith等提出的改良Sgarbossa标准，则提高了MI诊断的准确性。

 

    相关研究提示，伴有LBBB的疑似MI患者不到50%最终被诊断为MI，且这些MI患者很大一部分属非ST段抬高型心肌梗死、不稳定心绞痛或非急性冠状动脉综合征。因此，指南对其诊断及治疗的推荐也作了更新。

 

    6、急性心包炎患者的体力活动推荐

 

    Nishant Shah教授通过形象的病例展示，探讨了急性心包炎患者应如何合理进行体力活动。他强调，心包炎是一种由多种病因导致的心包常见炎症性疾病。虽然目前指南“限制心包炎患者进行剧烈体力活动，推荐患者无活动性炎症证据时才可恢复体力活动”，但支持上述建议的证据非常有限。未来，有必要进一步研究更好地了解运动对急性心包炎自然病史的影响。在尚无充分证据前，我们仍应遵循现有推荐。

 

    7、 2017 FFR在PCI管理中的应用现状

 

    Evan Shlofmitz教授发表综述性文章概述了2017年血流储备分数（FFR）在PCI管理中的应用现状。他认为，强力临床试验证据表明，与单纯血管造影指导的冠状动脉血运重建策略相比，FFR指导的冠状动脉血运重建策略可改善患者的长期临床结局，并降低总成本。在冠状动脉造影基础上行FFR检查进行冠状动脉生理功能评估，能为稳定性缺血性心脏病及非梗死相关急性心肌梗死患者的冠状动脉病变功能情况提供客观证据，改善临床决策。因此，推荐在临床实践中引入FFR或iFR行生理学评估优化PCI结局。

 

    8、沙库必曲/缬沙坦治疗心力衰竭之两年结果

 

    Caitlin S. Drescher 等发文探讨沙库必曲/缬沙坦治疗心力衰竭（HF）的证据及应用前景。他们强调，虽然PARADIGM-HF研究显示，沙库必曲/缬沙坦治疗能为射血分数减低的HF患者带来获益，但总体上其用于治疗HF的相关证据仍十分有限，尚无在D期HF患者、住院HF患者、伴有心肌梗死的HF患者及射血分数保留的HF患者中应用的相关证据。正在进行中的HFN-LIFE研究、PARADISE-MI研究、PARAGON-HF研究将为其能否为晚期HF患者、心肌梗死后HF患者及射血分数保留的HF患者带来获益提供相关数据和证据。

 

    9、缩窄性心包炎的病理生理学及诊断

 

    Jeffrey Benjamin Geske 教授等指出，缩窄性心包炎是导致心力衰竭的一种相对较罕见的原因，其在人群的真实患病率尚不清楚。病毒性心包炎患者中，其发生率约在0.5%以下。尽管缩窄性心包炎的病因多样，存在特发性、病毒性、结合性、放射性等多种形式，最终都表现为心包纤维性增厚或钙化进而导致心包顺应性下降。鉴于其具有潜在的可逆性，因此，及时诊断具有重要意义。关于缩窄性心包炎的治疗，外科心包切除术可治愈该病并显著改善患者的症状及生活质量。

 

    10、心肌梗死后有必要测定LDL-C水平并使其达标以改善患者结局

 

    Anum Saeed教授探讨了心肌梗死后是否有必要测定LDL-C水平，并使其达标以改善患者结局。目前，所有指南都推荐心肌梗死患者行高强度他汀治疗，降低LDL-C是心肌梗死后血脂管理的主要目标。2013年ACC/AHA指南未推荐明确LDL-C控制目标值，而是强调他汀治疗的强度和LDL-C降低幅度。这一度引发了人们对LDL-C在剩余风险评估中的作用及高危患者是否有必要进一步加用其他调脂药物的困惑。IMPROVE-IT研究显示，在他汀治疗基础上加用非他汀类药物进一步降低LDL-C可显著减少心血管事件。近期，有关PSCK9抑制剂的FOURIER研究同样发现，在他汀基础上加用PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C并减少心血管事件。因此，临床实践中有必要测定LDL-C水平。此外，测定LDL-C还能更好地指导临床医生进行二级预防。

 

    总之，对于高危患者，测定并积极采取措施降低LDL-C对优化降脂治疗减少心血管事件的复发风险至关重要。采用特定的LDL-C值作为起始治疗的阈值或控制目标，对于临床实践中医患双方监测治疗反应，就生活方式、用药依从性、强化他汀治疗潜在风险及获益、是否有必要加用非他汀类药物等进行探讨均具有重要意义。LDL-C持续增高的患者可能对于药物治疗或生活方式推荐的依从性较差，评估心血管风险及LDL-C水平有助于识别最可从治疗中获益的患者，并指导选择合适的治疗强度，为高危患者带来更好的心血管结局。

 

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