本期的争鸣话题是：“介入与否：稳定性冠心病的两难选择”，《国际循环》总编辑胡大一教授和青年编委刘靖教授对此进行了点评。

　　介入与否：稳定性冠心病的两难选择

　　胡大一  北京大学人民医院

　　一系列随机临床试验与实效研究一致显示，对稳定性冠心病患者，血管重建技术（PCI或CABG）主要效果是改善症状，而非改善预后。即使在他汀类药物上市之前的研究也是同样结果。

　　大多数稳定性冠心病患者如能在循证用药基础上开展心脏康复，开好和落实其他4个处方——运动处方、心理处方、营养处方和戒烟处方，不但可提升生活质量，也能减少心血管事件复发、再住院和不必要的CT、造影或再次干预（PCI或CABG）。

　　即使部分稳定性冠心病患者可能需要血管重建，也应首先认真评估有无药物难以控制的心绞痛、有无大范围心肌缺血和存活心肌后进行临床决策。

　　目前，冠状动脉CT使用不恰当、过度甚至滥用，接下来引导患者做冠状动脉造影，只要血管狭窄程度达到70%就置入支架的三部曲真的很不规范，稳定性冠心病患者的支架过度使用是我国目前介入治疗中存在的严重问题。在稳定患者中过度介入，不仅伤害患者、浪费医疗资源，最受伤害的还是医生，他们丢失的是本应获得的尊重和尊严。

　　对稳定的冠心病患者，支架不要做得太多。

　　刘靖  北京大学人民医院心内科

　　稳定性冠心病（SCAD）药物与介入（血运重建）孰优孰劣的争论由来已久。既往完成的RITA2、COURAGE以及在合并糖尿病人群中进行的BARI 2D等试验以及荟萃分析一致显示，与优化的药物治疗（OMT）相比，介入治疗（PCI）并未改善SCAD患者的远期预后，心肌梗死与死亡率也未进一步下降。

　　尽管FAMIⅡ研究的“阳性”结果似乎为PCI“挽回了一点面子”，但获益也仅限于减少紧急血运重建，心肌梗死及生存率与OMT组仍无差别。同时值得注意的是，上述有限的获益是在OMT基础上获得。

　　因此，新近公布的2013欧洲SCAD指南明确指出，应将缓解症状及预防事件的药物治疗作为SCAD治疗的基础，一旦确立SCAD诊断，应立即启动OMT。对多数患者而言，OMT优先于包括PCI在内的血运重建。当OMT仍不能控制心绞痛或患者发生缺血事件风险较大时方考虑血运重建措施。大多数患者应通过负荷试验评估缺血证据后再行PCI；高危人群可结合FAMEⅡ试验结果，在血流储备分数（FFR）指导下进行PCI。

　　然而在真实世界，即便在美英发达国家，接受PCI的SCAD患者有半数在PCI前未进行负荷试验缺血评估。而FFR由于操作及费用问题尚不能普遍开展。因而有相当一部分不恰当的血运重建（主要是支架）占用了本不充裕的医疗资源，甚至带来巨大浪费。

　　由此可见，在SCAD的治疗中，药物还是介入并非是两难选择。对于多数患者而言，药物治疗足以缓解症状并预防病变进展；泛化PCI不但不能“锦上添花”，反而有可能“画蛇添足”。需牢记的一点是，“少”即是”多”（Less is More）。