沈法荣  浙江绿城心血管病医院  主任医师、教授、博士生导师

　　现任浙江绿城心血管病医院执行院长、心脏中心主任。主攻心血管介入治疗，主要研究方向为心率失常及心脏起搏。任中华医学会心电生理和起搏分会常委，心脏起搏学组副组长；浙江省医学会心血管病分会副主委；浙江省医学会心电生理和起搏分会副主委。

　　随着起搏器技术的普及以及起搏器使用年限的问题，常规起搏器的更换与升级日益增多。但是，不管是针对常规起搏器的更换还是升级，临床面临的问题还有很多，其中包括患者接受度、并发症的发生率、是否需要升级、怎样的患者才适合升级等。心律失常介入治疗领域的资深专家沈法荣教授为我们一一解答。

　　《国际循环》：请问目前我国起搏器的更换率为多少？与国外发达国家及世界平均水平有何差距？其原因是什么？

　　沈法荣教授：随着起搏器植入数量的逐年增加和患者寿命的延长，起搏器更换术已经成为一项重要的医疗工作。根据2009年Harry Mond起搏器全球调查报告显示，我国起搏器的更换率为15％，美国为30％，全球为26％。从数据不难看出与国外发达国家及世界平均水平相比，我国起搏器更换率并不高。其中的原因主要有两方面，一方面是起搏器开展不如其他国家早，因此更换率尚未加快；另一方面，限于经济、技术等原因，不少具有起搏器更换或升级指征的患者没有得到及时妥善的处理。

　　《国际循环》：常规起搏器更换需要注意哪些问题？其主要并发症是什么？如何降低这种医源性的并发症？

　　沈法荣教授：虽然常规起搏器更换通常相对简单，但是在操作前，医师应该对患者进行全面检查，了解患者目前的心功能状况，评估适合的策略。其主要并发症是感染、血肿及导线脱位等。目前，常规起搏器更换的并发症发生率在4％～15％。并发症的发生与手术操作、植入装置本身（脉冲发生器和起搏导线）及患者自身因素有关。并发症很难完全避免，术者的事先判断和技术比较关键。

　　《国际循环》：能不能介绍一下器械升级带来的获益？就您的临床经验，器械升级目前患者的接受度如何？影响患者选择升级的因素有哪些？

　　沈法荣教授：常规起搏器升级可分为两类情况：一类是由于以往植入时理念、技术或经济等原因植入单腔起搏器，而更换时具有双腔起搏器适应证的患者；另一类是心功能下降、具有升级为CRT或CRT-D指征的患者。但是，无论是哪种升级，都是考虑患者长期获益的基础上作出的临床决策。目前，在我国器械升级的患者接受度，影响患者选择升级的因素主要是经济问题以及并发症的存在。

　　《国际循环》：2013美国AHA/ACCF更新了心力衰竭的指南，其中对于器械升级CRT-D也和四年前的指南有些变化。请问您如何理解最新指南的升级理念？您认为我国患者进行器械升级最需要关注什么问题？

　　沈法荣教授：2013 ESC心脏起搏与同步治疗指南更新指出：针对“LVEF＜35％，高心室起搏百分比，NYHAⅢ级和非卧床Ⅳ级，优化药物治疗的心衰患者”进行传统起搏器或ICD升级，由Ⅱa类适应证上升到Ⅰ类。新增加了开始就应用CRT的Ⅱa类适应证：心衰，EF降低，预计高心室起搏百分比。以此降低心衰恶化风险。我个人认为我国器械升级目前最需关注以下几个方面：首先，是对已植入常规抗心动过缓起搏并起搏依赖的患者评估心功能；另外，还有对拟行起搏治疗并预测起搏依赖的患者、对原植入ICD或CRT的患者需根据病情变化评估是否需升级为CRTD。

　　《国际循环》：目前，浙江绿城心血管病医院的起搏器更换和升级数量如何？未来您有怎样的判断？您认为起搏器是否可以“一步到位”，从而减少患者更换或升级的风险？

　　沈法荣教授：浙江绿城心血管病医院作为专科从事心血管病的医院，从其就诊趋势可看出：对于起搏器更换和升级的相关病例会越来越多。虽然心脏起搏技术在不断进步，但是一步到位显然仅限于理论。而且限于经济等因素，很难做到完全应用最新器械。关键还是加强预防，提高临床水平，尽量减少手术风险。