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规范静脉血栓栓塞症的治疗——ACCP 9指南解读

作者:  孙艺红   日期:2012/7/24 14:37:36

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与ACCP 8以前的推荐相比,基于证据等级良好的大规模临床研究,低分子量肝素(LMWH)和磺达肝癸钠成为首选的抗凝药物,而普通肝素的地位下降。此外,ACCP 9对于出血评估更加重视。抗凝治疗的主要顾虑是出血,因此,在制定治疗决策前应重点评估出血风险(表1)。没有任何一项危险因素为低危,具有1项危险因素者为中危;具有2项以上危险因素者为高危。

  孙艺红    北京大学人民医院
VTE急性期的治疗
  与ACCP 8以前的推荐相比,基于证据等级良好的大规模临床研究,低分子量肝素(LMWH)和磺达肝癸钠成为首选的抗凝药物,而普通肝素的地位下降。此外,ACCP 9对于出血评估更加重视。抗凝治疗的主要顾虑是出血,因此,在制定治疗决策前应重点评估出血风险(表1)。没有任何一项危险因素为低危,具有1项危险因素者为中危;具有2项以上危险因素者为高危。
 

表1. 出血的危险因素
 


未能明确诊断的VTE,临床可疑度高的患者推荐抗凝治疗,临床可疑度中等的患者,如4小时内不能明确诊断,也应立即抗凝,临床可疑度较低的患者如24小时内可确诊不必马上开始抗凝(2级,C类)。
下肢DVT和PE的急性期治疗推荐静脉抗凝药与华法林重叠,静脉抗凝药包括:LMWH、磺达肝癸钠、普通肝素静脉注射或普通肝素皮下注射。首选LMWH或磺达肝癸钠(1级,B类)。但是需要根据肾功能的评价选择恰当的剂量。LMWH的剂量首选每日一次给药(2C),而不是每日两次给药,临床研究证实每日一次给药不劣于每日两次给药。急性VTE的治疗以LMWH联合维生素K拮抗剂(VKA)为主,此后过渡到华法林长期治疗。但是肿瘤患者的长期治疗推荐首选LMWH(2级,B类)。
对孤立的远端DVT患者,如患者症状严重或存在血栓扩展的危险因素,应开始抗凝治疗(1级,B类)。如没有严重症状或血栓扩展的危险因素,可不抗凝。采取影像学评估监测2周,如果监测过程中发现血栓扩展,开始抗凝(1级,B类)。
DVT治疗的其他建议
  急性近端DVT患者首选抗凝治疗,不推荐静脉或导管溶栓以及外科手术取栓,即使接受这些手术的患者也同样需要进行抗凝治疗。导管内溶栓治疗并不能降低死亡率和严重出血的发生率,可能获益的患者很少。静脉溶栓可减少血栓后综合征的发生,但是严重出血风险明显增加。如果能进行抗凝治疗,也不推荐植入静脉滤器。但是,抗凝禁忌的患者推荐静脉滤器。DVT患者应尽早下床活动。有症状的下肢DVT应该使用弹力袜。
PE溶栓的建议
  急性PE合并低血压(动脉收缩压<90 mm Hg)且没有高出血高危险的患者,推荐采用静脉溶栓(2级,C类),而不伴有低血压的患者不建议溶栓治疗(1级,C类)。溶栓推荐外周静脉快速静脉注射(2小时)的方法,不推荐肺动脉内溶栓(2级,C类)。
如果患者的出血风险不高,临床表现或抗凝治疗后患者仍然可能有发生低血压的风险时,应考虑溶栓治疗(2级,C类)。这些患者的表现是临床不稳定,如收缩压下降,心动过速,颈静脉压力增加或存在外周组织灌注不良表现、低氧血症等,经过抗凝治疗上述表现没有改善。当然,影像学提示右心功能异常或扩大。
具有溶栓适应证的患者,如果存在溶栓禁忌,溶栓失败或休克(可能在静脉溶栓起效前即有致死风险),在有条件和经验丰富的中心,推荐采用导管辅助的除栓手术(2级,C类),或者外科手术除栓(2级,C类)。
长期治疗的推荐
  没有合并肿瘤的VTE患者首选VKA,次选LMWH,优于达比加群和利伐沙班(2级,C类)。合并肿瘤的患者,推荐首选LMWH,次选VKA,优于达比加群和利伐沙班(2级,C类)。
急性VTE的患者需要长期抗凝治疗,治疗时间取决于导致血栓的病因和出血的危险性。多数患者至少需要抗凝3个月。所有长期抗凝治疗的患者都应该定期(每年)再评估。
如果VET为外科手术或一过性因素所致,推荐抗凝3个月。首次发生VET的患者,如果出血危险高,也建议抗凝治疗3个月。出血危险高的复发VTE患者,应抗凝治疗3个月。
首次发生的没有原因的VET,如出血危险不高,应长期抗凝。出血危险不高的复发VTE患者,应该长期抗凝。DVT合并活动性肿瘤的患者,如出血危险不高,应长期抗凝。
对于静脉滤器的建议
  急性DVT和PE患者能抗凝治疗,就不建议使用滤器。如有抗凝禁忌,推荐使用滤器,出血危险消失后,抗凝治疗的时间与未植入滤器者相同。植入滤器并不需要长期抗凝。
浅静脉血栓的治疗
  较为严重的浅静脉血栓的患者,推荐使用预防剂量的磺达肝癸钠或LMWH,并首选预防剂量的磺达肝癸钠。
对内脏静脉血栓的建议
  ACCP 9首次纳入内脏静脉血栓和肝静脉血栓。有症状的内脏静脉血栓和肝静脉血栓推荐给予抗凝治疗。

版面编辑:赵书芳  责任编辑:聂会珍



ACCP 9指南静脉血栓栓塞症深静脉血栓形成肺栓塞

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