观近年来高血压相关研究，尤其是2009-2010年各项研究热点和2009年欧洲高血压指南的焦点再评价，降压目标值的再评价和降压治疗过程中J型曲线的现象是其中关注最多的话题之一。
   J型曲线指在高血压治疗过程中，随着血压逐步下降，患者获益不断增加，当血压降至某一水平（即J点）时，达到最大获益，继续降压将导致不良事件发生率增加。众多研究发现收缩压<120 或125 mm Hg，舒张压<75 mm Hg将使冠状动脉事件的发生率明显增加，尤其对于合并冠状动脉疾病的患者；其中绝大多数文献中更详察了舒张压的降低与心脏事件的J型曲线关系。不难理解，对于动脉硬化患者，必要的灌注压对局部血液循环非常关键，冠状动脉循环仅在舒张期完成灌注，大幅降压使冠状动脉灌注明显受影响，势必造成缺血事件的发生；同时，心肌在静息状态时，对血液中氧的摄取已近乎最大，所以，冠状动脉储备主要依赖于舒张期血流的增加，加之长期高血压多合并左室肥厚，此时血管遭受更大的外部压力，也会影响冠状动脉的储备；可想而知，这种较低的冠状动脉储备，一旦本身存在潜在的冠状动脉狭窄、冠心病，如果再将舒张压降至低于某个关键阈值，势必将心肌置于危险境地，产生缺血事件。       
    降压过程中究竟有没有J型曲线？血压应该降至怎样的水平？循证医学时代，当2009年欧洲高血压指南再评价降压目标提出“J型曲线现象”，人们不禁再度理性回顾这段心路历程。
过度降压存在风险，“J型曲线”值得关注
    支持J型曲线现象存在最重要的研究证据包括VALUE， INVEST，ONTARGET，TNT以及2010年ACC会议上刚刚公布的ACCORD-BP研究，上述研究涵盖了约40 000例患者；其中Messerli教授对INVEST研究中22 576例伴有冠心病的高血压患者进行的事后分析显示，舒张压降至60~70 mm Hg时主要终点事件(全因死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍，舒张压≤60 mm Hg时上述主要终点事件发生率增高了2倍，收缩压≤115 mm Hg时使得高危糖尿病组患者的全因死亡率亦明显增加；ONTARGET研究揭示：按基线血压进行分层，降压治疗的获益仅见于血压最高的分层亚组，当血压水平高于134/77 mm Hg，才显示降压“越低越好”，高危患者中，收缩压低于130 mm Hg的益处主要源于卒中减少，心肌梗死及心血管死亡并未改善甚或增加；2009 ASH年会上，Messerli教授深入剖析TNT研究（治疗新目标）的数据，该研究纳入10 001例35~75岁冠心病患者，对不同血压水平与主要终点事件（心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停复苏以及卒中）发生率之间的关系进行分析发现，与血压>130/70 mm Hg的患者相比，收缩压≤110 mm Hg患者的终点事件发生率增加3倍，舒张压≤60 mm Hg者终点事件发生率增加3.3倍，血压为140.6/79.8 mm Hg时心血管危险水平最低；2010年3月ACC会议上公布了ACCORD-BP研究结果，该研究纳入4733例（平均年龄62 岁）合并2型糖尿病的高危患者，比较强化治疗组（收缩压目标值<120 mm Hg）与标准治疗组（收缩压<140 mm Hg）对高危患者心血管预后的影响，其主要终点包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合终点事件，平均随访5年，结果并不理想，尽管强化治疗可预防卒中发生（卒中发生率降低40％），却并不能降低复合终点事件的发生率，且低血钾及严重不良事件的发生率显著增加，强化降压并不能优化结果！降压治疗中的J曲线现象引起广泛关注。正如Giuseppe Mancia教授所言：“对于降压限度而言，肯定有一个水平值，低于这个阈值，重要器官的血液灌注量将严重不足，大量的研究包括INVEST， ONTARGET，VALUE 和TNT试验已经非常一致并显著地表明，对于高危人群而言确实有一个降压底线，如果血压达到120/70 mm Hg，J型曲线会出现。”
    这些研究结果，无疑再次颠覆降压目标理念：降压治疗，不应再强调“越低越好”，应“早期治疗、适度降压、个体化处理”，依据循证证据科学定义目标血压阈值。 2009年出台的欧洲高血压指南中明确提示：“依据现有证据，建议全部高血压患者的目标血压控制在130~139/80~85 mm Hg，在此范围内越低越好。”
证据等级不足令人信服，“J型曲线”存在与否值得商榷
    1990年发表在Lancet上的一项荟萃分析未能证明舒张压和冠心病之间存在J型曲线的关系，该研究主要由英国牛津大学流行病学专家主持进行，纳入9个前瞻性观察研究共420 000例患者； 另一个重要的研究Syst-Eur试验发现将舒张压降低至55 mm Hg并不增加患者不良终点事件发生率。而Law进行的一项荟萃分析再次否认了J型曲线存在的事实，该研究纳入147例降压药物治疗试验共958 000例患者，结果发现无论患者是否患有心血管疾病，无论患者基线血压水平如何（即使其收缩压<110 mm Hg或/和舒张压<70 mm Hg），应用降压药物均可显著降低冠心病和卒中事件风险，对于55岁以上患者，与经测量血压后再选择性治疗相比，直接降压治疗能更有效降低心脑血管事件风险，无论血压正常与否。
    因此，部分不支持J型曲线的学者认为心肌梗死本身导致血压较低，而非由于血压降低增加了心肌梗死事件的发生。另外，之前已有的支持J型曲线的证据几乎都是回顾性分析，而非专门为观察适宜的降压水平而设计，其证据级别并不令人信服。
    目前依然有许多问题值得我们思考：首先，上述的临床和流行病学研究提示的降压中存在的J型曲线，更多的是针对舒张压与冠状动脉事件而言，非冠心病人群血压J型曲线是否存在？其次，ONTARGET试验中，高危患者收缩压降低至115 mm Hg，对预防卒中仍有获益！如何对患者冠心病风险和卒中风险（又或者肾脏损害风险？）之间进行一个所谓J形曲线关系平衡的评估？再次，当回顾HOT研究，目标血压最低组并无心血管事件增加，研究中血压从115~110/75~70 mm Hg开始心血管事件随之增加，并未见到所谓J型曲线；更高危患者更低的血压水平获益更多。
降压达标仍是高血压治疗的王道
    关于J型曲线的争议并未尘埃落定，但正如Messerli教授所言：“当血压为0 mm Hg时，患者的死亡率将会是100%。由此推测，在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点，亦即J形曲线的存在是肯定无疑的，我们现在需要争论的不是血压曲线的拐点是否存在，而是通过更多研究来确定这个拐点的血压水平。”
    可以肯定的是，承认J型曲线决不应作为对收缩压没控制但舒张压较低患者不进行降压治疗的借口，整体高血压治疗的策略——降压达标的理念始终不应动摇，现实世界中，高血压的总体低控制状况不容乐观，尤其是对于高危的患者；关注目标血压和J型曲线，并非由此因噎废食，成为临床实践的束缚。