心血管病防治指南对用抗生素预防感染性心内膜炎(IE)作出了新的规定，那么欧州的观点如何呢?在08ESC会议上，两位专家给出了他们的看法。

一  英国牛津大学Bernard Prendergast教授

    Prendergast教授说，等待最新的IE防治指南目前还为尽过早。由于心血管病医生在反复看到心脏手术后IE这一严重并发症，自然并产生观念认为，术前应用抗生素预防IE是必要的。然而当前这方面的证据是非常有限的。最新的心血管病防治指南对用抗生素预防IE作了限制，并引起了广泛的争议。但大多数人还是接受了指南的观点。

    抗生素预防IE是必须的吗? IE在病原学上，金黄色葡萄球菌(经常为院内感染或静脉途径感染)已成为头号致病菌，而草绿色炼球菌已退至第二位。因此，术前用药和预防IE的相关性变得越来越小。当预防用药使用不恰当时，对于原来没有心脏病患者反而可能产生IE。目前缺乏证据支持药物预防IE。同时我们考虑到人体内部的有益细菌重要性、抗生素过敏反应和抗生素耐药性，使我们对使用药物预防IE产生怀疑。

    用这种”全包围式”的观点防治IE主要还是基于对IE和它的并发症的恐惧。能而抗生素预防IE效益低下，使用抗生素要面临副作用的风险，成本效能比也得考虑。因此，过去美国和欧州对指南进行修改，药物预防IE仅用于高风险的患者。2006年英国心脏学会对这个更改很不满意。但自美国AHA的指南公布后他们态度发生了改变。

    在重视循证医学的观点下，最近英国NICE指南建议终止抗生素防治IE。虽然他们知道IE的风险，但仍不主张对常规对牙科或呼吸道手术使用抗生素预防IE。考虑到肠道细菌的毒力，对消化道手术可以使用抗生素预防IE。英国心脏基金会和心脏病会支持虽然这个决定，但争议仍在继续。很多牙科医生认为新的指南是”科学和公众的胜利”。相反，很多心脏病学家认为是这个危险的决定，因为患者要面临很大的IE风险。2007年BSC科学年会上，70%的参与讨论的人认为AHA指南是安全的，他们对这个指南不同意修改。至今为止，英国对NICE的指南宣布是谨慎的。仍有但有相当一部分人反对这个指南。

二  法国马赛Gilbert Habib教授
    用抗生素防治IE已有60多年的历史。在这60多年的时间里，多数心脏病医生用抗生素防治IE。过去的20多年，有好几个建议要求在手术时用抗生素防治IE。然而，由于以下几个原因，对于存在IE风险患者不再主张使用抗生素：（1）牙科手术与IE关系很不明确，随机对照试验没有发现他们之间存在关系，也没有随机研究证明抗生素的有效性；（2）牙科手术后患IE的风险很小。日常刷牙时也可反复引起细菌感染，但极少发生IE；（3）广泛应用抗生素可引起副作用和耐药；（4）日常口腔卫生比用抗生素更为重要。

    在2002年，法国感染病学、心脏病学和牙科学均提出，防治IE仅适用于高危患者，对于中危患者应为选择性使用。随后其它组织也都采取了这个建议。

    美国指南对预防IE作了如下修改：（1）病人的风险程度：只有对于高风险的患者才可用抗生素预防IE，如人工心脏瓣膜、有IE史、未治疗过的先心病、心脏移植等。因此，对于大多心脏瓣膜病不再考虑用药物预防IE；（2）对于高风险的患者，在牙龈和根尖周的手术时可以考虑预防IE；（3）对于消化道手术不再建议使用。而英国今年建议甚至提出，对于高风险的患行手术时也可不用抗生素防治IE。

   欧洲接下来的工作该怎么做呢？当前这种预防IE的修改可能使一部分医生和患者难以接受。应有更多的教育来解释为什么对指南更改。另外，医生和患者都应接受这个观点，很多有菌手术与IE关系不明显，对于药物预防IE证据不多。ESC目前正在对2004年的指南修改，2009将要发表。我不知道修改到什么程度，但在没有强烈的证据之前，我们还是建议停止对所有患者用抗生素防治IE。