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BB新定位亮眼!2023 ESH高血压指南重磅更新,含BB方案临床须知有哪些?

作者:国际循环网   日期:2023/7/19 10:36:51

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编者按:近期,2023欧洲高血压学会(ESH)《高血压管理指南》(以下简称“2023ESH指南”)在ESH大会上重磅发布,全文在线发表于J Hypertens杂志[1]。时隔5年,2023ESH指南较上一版指南(2018版指南)相比有了诸多新变化,其中β受体阻滞剂(BB)的表现尤其令人刮目,含BB降压方案的一线及联合地位受到高度认可,成为临床关注的一大焦点。本文将聚焦于此,为您细细梳理关键信息点。

一、临床定位:BB被明确列为指南指导的一线治疗药物,覆盖起始-维持各阶段以及单药-联合各方案,兼顾血压控制与心率管理

 

强化BB一线地位

 

2023ESH指南指出,五大类主要降压药物,包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂(BB、钙通道阻滞剂(CCB)和噻嗪类/噻嗪样利尿剂,均能够有效降低血压并减少心血管事件。因此,这些药物及其联合使用构成了降压治疗策略的基础(ⅠA)[1]。这与我国指南推荐相一致,《中国高血压防治指南(2018年修订版)》建议五大类降压药均可作为初始和维持用药的选择[2]。

 

在2018ESH指南中,尽管BB也被推荐为一线降压治疗选择,但其使用限定于某些特殊人群和临床情况[3],而2023ESH指南除推荐BB在7种特定情况下(慢性冠脉综合征、心肌梗死后、急性冠脉综合征、射血分数降低[HFrEF]和射血分数保留[HFpEF]的心力衰竭、心房颤动、有怀孕计划的育龄女性以及孕妇)应作为指南指导的药物治疗(GDMT)外,还指出BB对多达约50种疾病具有有利作用(详见下文表1)[1]。

 

在治疗初始或在任何治疗步骤中,BB应作为GDMT药物使用,例如合并HFrEF心衰、慢性冠状动脉综合征的抗缺血治疗、心房颤动的心率控制(ⅠA)。这一点在总体降压策略图中得到了直观体现,BB作为GDMT时应贯穿全程,即:可单药起始,也可在任何治疗步骤中与其他药物联合治疗(图1)。

 

在其他很多种条件和疾病下(如表1所列),应考虑使用BB以对患者有利(ⅠC)

图1. ESH指南降压治疗策略

BB可与任何其他种类降压药联合使用

 

2023ESH指南明确列出了多样化的两药联合方案(图2),尽管RAS抑制剂+CCB或利尿剂是最常用的两药联合方式,指南同时也明确指出可以使用其他两药组合方案(ⅠA)[1]。其中,BB可与任何其他四类降压药物联合使用,包括BB+CCB方案

图2. ESH指南推荐的两药组合方案

重视BB控制心率的作用

 

2023ESH指南指出,心率增快(>80次/分)在高血压患者中非常常见,反映交感活性增强,并将其列为高血压患者的心血管危险因素。静息心率增快与心房颤动、心力衰竭、死亡风险增加相关。目前证据支持伴有心率增快的高血压患者使用含BB方案,以同时控制血压和心率。在某些特定人群中,BB控制心率的作用尤为重要:

 

对于高血压合并冠心病患者,应使用BB或非二氢吡啶类CCB,以实现将心率控制在60~80次/分的额外目标(ⅠA)

 

BB是心房颤动患者控制心率的优选药物。静息心率应降至110次/分以下,目标心率为心电图显示的<80次/分,尤其是对于有症状的患者(ⅠB)。

 

二、SPC为优选联合治疗:2023ESH指南推荐BB+CCB等更多SPC方案选择

 

与2018版指南相一致的是,2023ESH指南继续强调了联合降压治疗的重要性,推荐大多数患者起始应用两药联合治疗(ⅠA),并指出单片复方制剂(SPC)可减少服药数量、改善依从性,因此应作为优选联合方式:

 

在任何治疗步骤中,SPC制剂均应作为优选治疗,包括初始治疗中使用两药联合的SPC以及在其他任何治疗步骤中均应优先使用SPC制剂(ⅠB)。

 

在此基础上,2023ESH指南进一步拓宽了SPC制剂的种类推荐,明确指出:BB+CCB或利尿剂的SPC制剂已在临床应用多年,然而2018版ESH指南推荐的SPC种类较为有限(主要为RAS抑制剂+CCB或利尿剂)。近5年来,已研发出更多新型的两药联合SPC制剂,且已证实其可改善治疗依从性,并改善心血管结局。

 

三、优化含BB方案治疗:聚焦优先适用人群,优选BB及其SPC药物

 

BB的优先使用人群

 

2023ESH指南明确列出了含BB方案的优先使用人群,既包括在特定适应证中作为GDMT药物使用(如前文所述),也包括其他多种情况下使用BB治疗有益,例如静息心率>80次/分、围术期高血压、对运动和压力的过度应激反应、直立性高血压、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、偏头痛、焦虑症等(表1)[1]。

表1. 推荐优先使用BB的高血压患者

临床上高血压患者合并冠心病或心力衰竭的情况很常见,下面就以此为例来看看2023ESH指南是如何推荐BB的:

 

对于高血压合并冠心病患者:推荐使用对治疗冠心病有明确益处的药物,例如ACEI(如不能耐受则使用ARB)或BB(ⅠA);对伴有心绞痛的冠心病患者,BB以及CCB尤为有效(ⅠA)

 

对于高血压合并心力衰竭患者:伴有HFrEF的高血压患者推荐使用可明确改善临床结局的药物,包括ACEI(如不能耐受则使用ARB,也可用ARNI替代)、BB、醛固酮受体拮抗剂和SGLT2i(ⅠA)伴有HFpEF的高血压患者,推荐使用包括BB在内的所有五类降压药物来治疗高血压(ⅠA)

 

优选高选择性β1受体阻滞剂

 

2023ESH指南指出,BB是异质性较大的一类药物,不同BB之间的药理学特性存在差异,其中β1受体选择性是需要特别关注的一个重要特性[1]。β1受体选择性越高,BB在发挥心血管保护作用的同时不良反应就越少。2023ESH指南指出比索洛尔是高选择性β1受体阻滞剂,并认可其在安全性方面更具优势[1]。

 

目前上市的BB种类较多,其中比索洛尔具有优秀的药学特征,主要表现为对β1受体的亲和力比β2受体高19.6倍(图3)[4];几乎不受CYP2D6基因多态性影响,个体间血药浓度稳定;经肝肾双通道“均衡”清除,轻中度肝肾功能损害患者通常无需调整剂量等。

图3. 比索洛尔是高选择性β1受体阻滞剂

2023ESH指南特别强调治疗时应优先考虑高血压患者的临床结局,包括心脑血管事件或全因死亡等。RCT研究(CIBIS II等)已证实比索洛尔可改善HFrEF患者的临床结局。英国一项对超10万例受试者的大规模真实世界研究证实,与非BB和其他BB类药物相比,比索洛尔长期治疗显著降低高血压患者死亡风险,提高生存获益(图4)[5]。

图4. 比索洛尔较其他BB为高血压患者带来更大生存获益

优选BB+CCB SPC长效制剂

 

2023ESH指南推荐高血压患者优选SPC制剂进行降压治疗,包括在初始治疗时以及后续所有治疗步骤中,也指出BB+CCB是一种可行的组合方案。那么,临床上如何优化BB+CCB SPC治疗呢?目前我国已上市的BB+CCB SPC制剂中,比索洛尔氨氯地平片(康忻安®)是唯一的BB+CCB长效SPC,常规剂量为每日1片,简便高效。

 

从药效学和药动学特点来看,比索洛尔氨氯地平片是一种优势组合SPC,该药的两种组分都是长效、安全、临床治疗效果确切的降压药物,其中比索洛尔为水脂双溶高选择性β1受体阻滞剂,氨氯地平是临床应用最为广泛的二氢吡啶类CCB,两者机制互补,发挥协同降压同时有效控制心率,并减少不良反应。大规模多中心队列研究(n=10,532)证实,高血压患者从自由联合转换为比索洛尔氨氯地平片治疗6个月,收缩压平均降低16.4 mmHg,心率降低6.4次/分(图5),且高达98.1%依从性优秀或良好[6]。2022年《β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂单片复方制剂在高血压患者中的应用中国专家共识》推荐,比索洛尔氨氯地平片适用于各级高血压患者,尤其适用于有BB优先适应证的高血压患者[7]。

图5. 自由联合转换为比索洛尔氨氯地平片:血压改善、心率降低

 

四、结语

 

2023ESH指南重磅更新,更加明确了含BB方案在高血压治疗中的一线地位,推荐BB在高血压合并冠心病、心力衰竭、心房颤动等患者中作为GDMT药物使用,贯穿初始治疗及后续所有治疗步骤。BB联合方案多种多样,可与任何其他四类降压药物联合使用,包括BB+CCB,而SPC是指南推荐的优选联合降压方式。临床上应通过优化BB治疗人群、优选BB药物(例如高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔)及其SPC制剂(如比索洛尔氨氯地平片),尽可能发挥该类经典药物的临床效益,从而使患者得到最佳获益。

 

参考文献

1. Mancia Chairperson G, et al. J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

2. 中国高血压防治指南修订委员会, 等. 中国心血管杂志. 2019; 24(1): 24-56.

3. Williams B, et al. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021-3104.

4. Smith C, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 1999; 13(2): 123-126.

5. Sabidó M, et al. Pharmacol Res. 2018; 130: 191-197.

6. Hostalek U, et al. Cardiol Ther. 2015; 4(2): 179-190.

7. 中华心血管病杂志(网络版)编辑委员会. 中华心血管病杂志(网络版). 2022; 5(1): 1-7.

 

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问卷2:β受体阻滞剂临床用药医生观念调研

 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳


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