编者按：2018年6月16日，在CTSC&CHFS 2018大会的高血压论坛上，北京大学人民医院刘靖教授结合刚刚发布的新版欧洲高血压管理指南及国内外高血压指南对临床实践中高血压强化治疗还是标准治疗进行了详细解读，整理如下。

 

北京大学人民医院 刘靖教授

 

　　降压治疗带来的获益：lower is better

 

　　既往研究已证实，血压水平与心血管（CV）疾病风险呈线性关系，随患者血压（收缩压>115 mm Hg）升高，卒中及缺血性心血管事件发病风险亦增加，降压治疗可显著减少心血管事件。因此，国内外众多高血压指南一致认可：降压是减少（血管）事件的基础，但其对轻度、低危高血压患者的获益仍不明确。

 

　　2012年的一项荟萃分析表明，与安慰剂相比，降压药物治疗未减少轻度高血压患者任意终点，包括总死亡、总心血管事件、冠心病或卒中等。

图1. 降压治疗显著减少CV事件

 

图2. 国内外众多指南一致认可：降压是减少CV事件的基础

 

　　基于CV风险的降压治疗：证据与现状

 

　　基于CV风险的降压治疗可显著降低无高血压、CV高危人群的血管事件。收缩压干预试验（SPRINT）证实，高危高血压患者强化降压治疗，血管事件大幅下降。SPRINT研究是一项随机、可控、开放性试验，纳入9361例有心血管风险但无糖尿病的患者，收缩压（SBP）水平为130 mm Hg或更高，分为常规降压组（N=4683）和强化降压组（N=4678）。中位随访年3.26年。结果表明，心血管病风险处于高危水平的患者，经平均2种降压药物治疗血压水平接近正常，通过叠加更多降压药物使得血压进一步下降（SBP 120 mm Hg左右）仍可得到包括心血管病死亡在内血管事件大幅下降的净获益。

 

　　另外，HOPE 3研究表明，心血管病风险处于中危水平的高血压患者仍可通过积极降压治疗带来心肌梗死、卒中及心血管病死亡复合终点事件的显著降低，为基于CV风险的降压策略再添新证。

 

图3. HOPE 3研究：中危水平的高血压患者仍可通过积极降压治疗带来获益

 

 

　　目前，关于高血压患者降压治疗是否要进行危险评估，各大指南仍存在一定的差异。2014年美国成人高血压循证管理指南（JNC8）未建议进行风险评估，确诊高血压即可启动药物治疗，推荐：①≥60岁的一般人群，在 SBP≥150 mm Hg或舒张压（DBP）≥90 mm Hg时起始药物治疗，将血压降至SBP <150 mm Hg和DBP<90 mm Hg目标值（推荐级别：A）；②<60岁的一般人群，在DBP≥90 mm Hg时起始药物治疗，将血压降至DBP<90 mm Hg的目标值（30~59岁，强烈推荐—A级，18~29岁，专家意见—E级）；③<60岁的一般人群， 在SBP≥140 mm Hg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140 mm Hg目标值（专家意见—E级）。

 

　　2013年ESC/ESH指南，仍建议积极开展CV风险评估，推荐基于风险的治疗策略，即整合患者血压水平、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症等总心血管危险水平，选择合理的治疗策略。

 

图4. 2013年ESC/ESH指南

 

　　《中国高血压防治指南（2014）》，强调风险评估，基于风险制定治疗策略。

 

图5. 《中国高血压防治指南（2014）》

 

　　2017 AHA/ACC美国高血压指南强调血压“The lower， the better”，推荐：确诊心血管病或10年ASCVD风险≥10%的高血压患者，血压控制目标为<130/80 mm Hg；无心血管病或心血管病高危因素的高血压患者血压控制在<130/80 mm Hg也是合理的。

 

　　新发布的2018 ESC/ESH欧洲高血压指南强调总体CV风险评估判定预后、指导治疗，并给出了不同高血压患者的降压目标水平及治疗策略。新版欧洲指南推荐所有高血压患者第一目标<140/90 mm Hg（I A），如能耐受，多数高血压患者应降至130/80 mm Hg 及以下（I A）。不同高血压患者降压目标值：①<65岁，120~130 mm Hg；②≥ 65岁：130~140 mm Hg（合并糖尿病，≤ 130 mm Hg；合并冠心病，≤ 130 mm Hg；合并慢性肾病，130~140 mm Hg ；合并卒中或 TIA 后患者，120~130 mm Hg）。除少数高龄、衰弱的老年患者以及血压未超过150 mm Hg的低危高血压患者外，大多数高血压患者起始治疗就应联合用药，以保证患者血压及早达标。

 

　　综上，高血压患者选择强化降压抑或标准降压，既取决于血压水平，还需结合心血管风险程度，在循证的基础上制定个体化的治疗策略。

 

　　专家简介

 

 

　　刘靖教授，北京大学人民医院心内科主任医师，研究生导师。长期从事心血管疾病的预防与管理，擅长高血压、冠心病、血脂异常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管临床药理学研究。

 

　　现为欧洲心脏病学会（ESC) 高血压委员会、欧洲高血压学会（ESH）血压监测工作组及中华医学会心血管病分会（CSC）高血压学组委员；中国高血压联盟（CHL）理事；中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员；中国研究型医院学会心脏康复专业委员会常务委员；北京健康科普专家；北京市自然基金评审专家；北京市科技奖励评审专家；2017、2018年度河北省自然科学基金（网络）评审专家；2017年度国家重点研发计划“精准医学研究”重点专项终审专家。近期受邀为第27届欧洲高血压与心血管保护会议主席团成员、第1届亚太心血管代谢综合征大会主席团成员及中韩联合会议主席。

 

　　现担任《中华高血压杂志》、《慢性病学杂志》、《英国医学杂志》（BMJ中文版）编委；《中华糖尿病杂志》通讯编委；《国际循环》青年编委；《中国预防医学》、《中国医药科学》审稿专家。