编者按：2017年9月14~17日，中华医学会第十九次全国心血管年会在山西太原成功举办。会议期间，诺华公司围绕高血压治疗和心血管保护举办了一场学术会议，邀请中国人民解放军总医院陈韵岱教授和山西医科大学第一医院韩清华教授共同担任主席，北京大学人民医院孙宁玲教授和北京大学第一医院李建平教授进行学术报告，解析高血压患者治疗研究新进展，交流领域热点话题。现将李建平教授报告内容整理成文，以飨读者。

                     陈韵岱教授和韩清华教授                                                                    李建平教授

    中美血压管理现状对比及分析

    “十二五”期间高血压抽样调查最新结果显示，中国高血压控制率显著提高，知晓率、治疗率和控制率分别为42.7%、38.3%和14.5%，但仍不够理想。而HAPPEN研究结果显示，我国患者的实际血压达标率仅为31%，远低于医生和患者预期。

    美国NHANES 2001-2010调查结果则表明，近10年来，美国血压控制率大幅提升，60%接受治疗的高血压患者血压得到控制。分析原因发现，相比2001~2002年，2009~2010年美国降压药的使用率显著增加（77.3% vs. 63.5%，P<0.01），联合用药率也显著增高（47.7% vs. 36.8%，P<0.01）。美国KPNC研究显示，2001~2009年，血压达标率从44%升至>80%，单片复方制剂（SPC）处方率从不到1%增至27.2%。

    反观中国，China STATUS调查显示，起始联合治疗和SPC治疗的患者比例均较低，分别为8.3%和12.7%（图1）。而HAPPEN研究显示，单药治疗未达标患者需13.5个月才能获得联合治疗。对比中美，增加联合治疗和起始联合的比例有可能是提高中国血压达标率的重要途径。而且，最新2017加拿大高血压管理指南推荐起始SPC治疗，且优选肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）联合钙通道阻滞剂（CCB）。

    图1. China STATUS调查显示，起始联合治疗和SPC治疗的患者比例低^[1]

    四种血压管理策略利弊分析

    当前的血压管理策略主要有四种，即单药增剂量、单药序贯、联合治疗以及起始联合。Law MR等的荟萃分析发现，随降压药物剂量增加，不良反应风险也相应增加。有调查发现，不良反应是单药增剂量依从性差的最重要原因。而药物依从性差导致了降压疗效降低。2013年ESH/ESC高血压指南指出，当一种药物单药治疗无效或效果不佳时，寻找另一种更有效或更好耐受的替代单药可能是一个艰苦过程，并妨碍依从性。研究发现，无论采用哪种降压药物，最多1/3的患者通过单药治疗实现血压控制。

    而联合治疗较单药治疗可显著降低血压，众多大型研究均证实了联合治疗对于控制血压的重要性（图2）。Mancia G等的研究发现，起始联合治疗显著提高血压达标率，节省血压达标时间20%；其在2017年发表的最新综述中指出，早达标可带来更大的心血管保护和更好的依从性。2013年ESH/ESC高血压指南推荐，显著血压升高或高危心血管风险患者应采用起始联合降压方案。

    图2. 众多大型研究均证实，联合治疗对于控制血压的重要性^[2]

    优选起始联合，SPC助力血压管理

    Mancia G等的研究发现，对于收缩压>135 mm Hg伴糖尿病、代谢综合征或靶器官损害的患者，起始联合治疗2周较单药治疗显著降低诊室血压和24 h血压。另一项研究则显示，高血压患者接受9个月治疗后实现血压控制的比例，起始联合显著优于单药序贯和逐步治疗。Feldman RD等人比较加拿大高血压教育计划中的简化治疗方案（STITCH方案，包括以下四步：①起始低剂量RASI/利尿剂联合治疗；②联合治疗滴定至最大剂量；③增加CCB和剂量滴定；④加入1个非一线降压药物）和指南方案。结果发现，起始联合为基础的STITCH方案治疗6个月后，血压降低更多，达标率更高。2013年ESH/ESC高血压推荐，RASI/CCB是联合治疗的最佳组合之一。

    CHINA STATUS Ⅱ为一项多中心、前瞻性、上市后观察性研究，纳入11 422例中国高血压患者，结果发现，单药治疗不达标患者，换用缬沙坦/氨氯地平SPC治疗8周，血压较基线降低达27/15 mm Hg。进一步分析显示，对于伴有不同合并症的高血压患者，缬沙坦/氨氯地平SPC治疗8周均可显著降低血压（图3）。

    图3. 缬沙坦/氨氯地平SPC治疗8周，显著降低不同合并症高血压患者的血压^[3]

    有多项研究表明，缬沙坦/氨氯地平SPC与自由联合相比，可显著提高患者血压达标率（图4）。一项对医疗保险数据的回顾性分析表明，与自由联合相比，缬沙坦/氨氯地平SPC显著提高患者长期依从性46.5%。而且，与自由联合相比，接受缬沙坦/氨氯地平SPC治疗的患者显著提高无不良心血管事件生存率17%。

    图4. 缬沙坦/氨氯地平SPC与自由联合相比，显著提高患者血压达标率^[4]

    总  结

    李教授最后总结，美国SPC使用增加显著提高了高血压患者血压达标率；相比之下，中国目前SPC用药比例低，血压控制情况不容乐观。在四种血压管理策略中，单药增剂量导致不良反应风险随之增加，降低治疗依从性；单药序贯治疗耗时长，导致患者沮丧，并最终降低依从性；众多大型研究均证实，联合治疗对于控制血压非常重要；进一步起始联合显著提高血压达标率，节省血压达标时间，带来更多保护。起始联合SPC较单药治疗和自由联合均显著降压并提高血压达标率，同时降低心血管事件并提高用药依从性，可从不同层面满足高血压治疗的需求。

    参考文献

    1. 胡大一， 等.中国心血管病杂志. 2010; 38(3): 230-239.

    2. Mancia G， van Zwieten PA. Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension， 2nd edn. London: Taylor and Francis; 2014. pp. 9240-243; Chapter 30.

    3. Hu DY， et al. Adv Ther. 2014; 31(7): 762-775.

    4. Chang J， et al. Curr Med Res Opin. 2010; 26(9): 2203-2212.