hs-cTn检测的局限性

　　hs-cTn检测对不稳定性心绞痛患者效果欠佳。James博士希望cTn检测能准确区分低于MI诊断阈值者的不稳定性心绞痛和非心源性胸痛。而Mueller博士研究组将不稳定性心绞痛和非心源性胸痛进行对比，初步数据显示，ROC曲线下面积，无论hs-cTn的基线值还是2小时相对或绝对改变值都不足以区分二者。

　　cTn水平轻微改变者与较高水平者的心血管基因型可能不同。Mueller博士发现，使用hs-cTn检测出有较高cTn水平的患者死亡率较高。James博士等的研究数据显示，和较高cTn水平者相比，轻微改变者可能有不同的生物学特征。指南建议根据cTn水平决定治疗方法，如侵入性治疗及抗血小板和抗凝治疗。因为存在生物学差异，对新诊断的cTn水平轻微升高者使用直接侵入性治疗和较密集抗凝治疗可能有害。大多数患者有心脏病理学改变，而不是血栓病理学改变。

　　总结

　　James博士同意且承认hs-cTn检测的主要益处在于缩短排除MI时间。但较低的诊断疾病特异性可能抵消该获益，甚至很大程度上超过其早期排除获益。Tobias和Mueller博士的贡献是关注绝对改变，而不是相对改变。目前尚无数据显示低于第99百分位数是有价值的。hs-cTn不能区分不稳定性心绞痛和非心源性胸痛。在典型的排除MI过程中，应十分谨慎使用这些获益，否则将弊大于利。临床医生应仔细思考如何应用这些技术。

　　特约点评

　　稳步推进高敏心肌肌钙蛋白检测的医疗实践

 华琦 范振兴  首都医科大学宣武医院心脏中心

 华琦教授  主任医师，博士生导师，首都医科大学宣武医院心脏中心、心脏病学系和老年医学科副主任，心血管病研究室主任。在高血压、冠心病、心力衰竭及心脏瓣膜病的诊治方面具有丰富的临床经验。

　　2007年和2012年的心肌梗死全球定义均建议将cTn作为AMI的主要诊断指标，由于cTn检测技术水平的局限性，早期的cTn检测在敏感性和精确性上仍存在问题。随着检测技术进步， hs-cTn问世大大提高了早期AMI诊断的敏感性，将实验室能检测到的AMI患者cTn升高时间提前到90分钟内。hs-cTn测定的低限阈值比常规测定方法低10～100倍，患者就诊时单次测定的阴性预测值< 95%，3小时内的第2次测定对诊断心肌梗死的敏感性近100%，即在急性冠状动脉综合征（ACS）发病早期，hs-cTn具有精确性高和敏感性高两个优势。运用hs-cTn检测时间窗更早的特点，对急性胸痛患者早期排除或确诊AMI，无论离院观察或转诊至心内科，都可有效解决急诊室患者滞留、急诊医生临床负担重的局面。hs-cTn对ACS患者可更早作出心肌损伤、坏死的正确诊断，降低NSTEMI的误诊率和漏诊率，对早期积极有效干预AMI患者赢取时间起重要作用。研究表明，hs-cTnT检测除能早期诊断心肌梗死外，也可预测ACS患者预后。hs-cTnT升高、但尚未达心肌梗死诊断标准的患者，比hs-cTnT不升高的ACS患者的预后危险显著增加，应给予积极治疗；hs-cTnT的升高还能反映冠状动脉病变的严重程度、复杂性和斑块不稳定性。因此，hs-cTnT对于判断ACS患者的心肌损伤及评估近期预后具有重要的预测价值。

　　临床实践中应用hs-cTn测定，在分析敏感性提高的同时，导致也可检测到很多稳定性心绞痛和健康个体的血中cTn升高。为保证心肌梗死诊断的特异性，区分急性和慢性肌钙蛋白升高非常重要，与基线状态相比，肌钙蛋白变化幅度超过生理变异程度才提示心肌梗死。需注意的是，有些症状稳定患者的血中也可测得低浓度hs-cTn，如肾功能衰竭、脓毒症和糖尿病等，血中hs-cTn浓度增高也可见于心脏挫伤、肺栓塞和药物引起的心脏毒性不良反应等。非ACS者hs-cTn升高的心源性病因还有：急性和慢性重度充血性心力衰竭；高血压危象；快速/缓慢性心律失常；心脏挫伤、消融、起搏、心脏转复、心内膜活检；心肌炎等炎性疾病；主动脉夹层、主动脉瓣疾病、肥厚型心肌病；心尖球形综合征等。因此，虽然hs-cTn检测在早期诊断ACS中具有良好表现，但也可能导致AMI的“过度”诊断。

　　随着hs-cTn检测的规范化和标准化提高，在急诊室广泛开展临床实践将易实现，对于急性胸痛患者的诊断和治疗更提前，早期识别或排除高危患者，患者可早期获益，医生临床风险和负担也可下降。在检验手段进步的同时，应当注意AMI的诊断不能过度依赖于cTn或hs-cTn的升高，必须密切结合患者的病史，综合分析临床症状及心电图变化，尤其是STEMI。最近的北京地区三级医院综合数据显示，STEMI患者D-to-B时间< 90分钟达标率不足50%，对于最能从早期直接PCI获益的STEMI患者的诊治，提高临床医生诊疗意识、改善医疗机构服务流程更重要。