冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,又叫缺血性心脏病,而心绞痛是冠心病的常见临床症状。心绞痛频繁发作,严重影响患者生活质量,使患者丧失劳动力。更严重的是,心绞痛还可能进展为急性心肌梗死,甚至导致死亡。
从解剖生理学的角度,对心肌血氧供应是始于主动脉发出,经由心外膜大中型冠状动脉(冠脉)、微小冠脉和毛细血管网,到达心肌细胞,其中冠脉造影可见的心外膜大中型冠脉负责血氧传输,微小冠脉在将血氧供应到心肌起关键的调控作用,在毛细血管网处与心肌细胞进行血氧交换。因此,冠脉全程畅通是改善心肌灌注的关键,任何部位的狭窄均将影响心肌的灌注,只有冠脉全程畅通,才能有效保障心肌灌注(图1)。
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与大中型冠脉相比,占冠状循环95%的冠脉微小血管不能被冠脉造影所检测,因此,冠脉微血管病变可以说是海面下的冰山,是一种不可见的潜在危险。冠脉微血管作为冠脉循环的末端,对于冠脉的血流量有着至关重要的调控作用,直接影响心肌灌注。2011年发表在《欧洲心脏杂志》的“冠脉微血管病变研究进展”表明,非阻塞性冠心病逐年上升,主要表现为冠脉微血管病变,其中女性比例远高于男性(图2)。冠脉微血管病变在临床上十分常见,比如微血管心绞痛、合并糖尿病的冠心病、女性冠心病、PCI术中的慢血流/无复流现象、高血压合并冠心病、急性心肌梗死后等。
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图2.无阻塞性冠心病逐年上升
目前冠心病的治疗重点集中在冠状动脉主干的病变,然而在冠脉血流调节方面起主要作用却是冠脉微循环。虽然我们有多种药物和血管重建方案去治疗冠状动脉大血管病变,但针对微循环的治疗方法却非常有限(图3)。BB通过减慢心率和降低心肌收缩力达到降低氧耗的目的,对冠状动脉无明显扩张作用;微血管上主要为T-型钙通道,缺乏L-型钙通道,因此,传统的L-型CCB对微血管几乎没有扩张作用;微小血管中缺乏将硝酸酯转化为有效代谢物所必需的酶,因此,硝酸酯对微血管性心绞痛疗效不佳,代谢类药物只是改变代谢途径,对冠脉无扩张作用。目前研究表明,冠脉微血管的扩张受代谢物质的调控,如ATP等。KATP通道开放剂对冠脉微血管有扩张作用,而且对微血管的扩张作用逐级增强,即血管越细,扩张越明显。尼可地尔作为KATP通道开放剂,不仅能够有效扩张大中型冠脉,而且能够有效扩张冠脉微小血管,增加冠脉血流量,可能有助于解决冠脉微血管问题。
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图3. 目前主要缓解心绞痛的治疗方法
冠脉微血管病变可以说是冠心病治疗的瓶颈,值得大家关注,进一步改善冠心病的治疗,取决于临床对冠脉微血管病变机制的了解和找到有效的治疗措施。但是,目前微血管病变的治疗面临较大的挑战,主要原因对冠脉微血管病变关注不够,临床诊断方法有限,病人异质性较大,机制复杂和现有的治疗方案效果不佳。
ygshaoyisheng@126.com
评论时间:2012/5/6 9:09:16
值得关注。学习了。
suyangming
评论时间:2012/5/3 18:07:29
的确,临床医生尤其介入治疗医生,只知道放置架,忽视冠脉微循环病变,应引起高度重视!重要活血化瘀药物对此可能有效。
zhang572156
评论时间:2012/5/8 15:55:55
冠脉微血管病变的预防与治疗应该引起足够的重视!
13524509373
评论时间:2012/5/1 20:20:11
冠状动脉的分级图片蛮好的!!!
chenchouqi
评论时间:2012/5/10 21:38:29
临床上,有很多微血管型心绞痛患者被误诊、漏诊,延误治疗