四、利耶？弊耶？ESC更新指南评述
    此次ESC大会上，“HF器械治疗指南更新”列为公布的4项指南更新的首位，会前做了预告，会上宣传也是浓墨重彩，但笔者仍心存疑虑，不敢苟同。
    证据仍不足，下结论为时过早  MADIT-CRT研究中主要终点（死亡和因HF住院率）较对照组显著降低，但此效果主要得益于HF住院率降低，死亡率实际上并未降低。REVERSE研究中主要终点是阴性结果，次级终点HF住院率降低较为显著，也就是说这2项作为指南更新依据的临床试验，其全因死亡率均未见降低；因HF恶化的住院率并非过硬的评估指标。大样本随机对照临床试验最主要特征之一是采用可以评估预后的指标，即以全因死亡率作为观察的主要终点。这2项研究恰恰在这一至关重要的终点上，均未获得阳性结果。依靠这样的证据来更新指南恰当吗？
    或许有人会争辩，NYHA Ⅰ～Ⅱ级患者尽管有症状，但病情较轻，死亡率低，合并症发生率也低，难以在全因死亡率上得到阳性结果；这2项研究的把握度也不足以检出死亡率的差异。这当然不错，但这不正说明现有临床试验提供的证据不足，现有的临床研究还不能得出令人信服的结论？这也说明今后需要更多的研究，观察更长的时间，入选更多的病例，做更多的工作。根据尚不过硬的证据，提出一项具有“革命性”的重大建议，是否操之过急？
    临床实用意义不够大，推广应需谨慎  即使对于一项阳性的临床研究，在推广应用其証实有效的新药物和新技术之前，仍需评估是否具有实际应用的价值。此时常采用一项重要指标，如NNT（需治人数），也就是需要治疗多少人才能使一人获益。这个数字愈小，则其临床应用价值愈大。通常认为NNT在15～20以下，便表示此项技术或药物有推广应用价值，效/价比适合，可以接受。
    在MADIT-CRT和REVERSE研究中，HF事件降低的NNT约12～20，这可能是ESC专家们认为可以对CRT予以肯定的基本理由。然而，此时应用12～20例CRT获得的益处不是减少例因HF而死亡，而只是减少1例因HF住院，两者的区别不言自明。对于价格如此昂贵、技术难度如此之大、随访和调试心脏参数工作又是如此之繁重的一项侵入性技术，这样的NNT水平显得不足。让我们做一个简单的计算：植入1个CRT装置的费用至少要25万元，假定NNT为15，则需要花费375万元才有可能在未来几