中国协和医科大学 北京协和医院心内科 严晓伟

在昨日的循证心脏病学会议上，严晓伟教授做了题为“药物降压外作用到底有多少循证医学依据”的报告，从循证的角度详细分析了多项抗高血压药物临床试验。

大规模临床试验和荟萃分析的结果显示，血压下降是高血压患者治疗获益的主要原因，不同降压药在得到相同程度的降压效果时，对临床事件的影响程度类似。但从理论上说，不同的降血压药物针对不同的血压升高机制，应该存在对心血管系统保护作用上的差别。尽管迄今为止，大规模临床试验中针对药物降压以外心血管保护作用的观察和分析并没有得到一致的结果，但一些降血压的临床研究显示，对于某些特定的临床终点如卒中、新发糖尿病、尿蛋白排泄率和新发房颤，肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂，尤其是血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）显示出较显著的非血压依赖性的有益作用。而荟萃分析提示，钙拮抗剂对卒中事件和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对冠心病事件也存在非血压依赖性的特殊保护作用。

LIFE试验对高血压伴左心室肥厚患者的研究显示，氯沙坦与阿替洛尔相比，在获得相同降压疗效的同时，使卒中、新发糖尿病和房颤的危险性分别降低24.9％、25％和33%。氯沙坦使房颤患者卒中的发生率降低了49％。VALUE试验比较了高危高血压患者用ARB缬沙坦（n=7649）和钙通道阻滞剂（CCB）氨氯地平（n=7596）在降血压同时对心血管预后的影响，结果在整个随访期间，氨氯地平组的降血压疗效均优于缬沙坦组（平均血压相差2.0/1.6 mmHg），但新发房颤和持续性房颤在缬沙坦组分别降低了16％（P＝0.044）和32％（P=0.005）；新发糖尿病在缬沙坦组也显著降低（P<0.0001）。

JIKIE HEART研究观察了高血压患者用ARB与非ARB治疗对患者长期预后的影响，结果在治疗期间ARB组与非ARB组血压平均相差仅1/1 mmHg，研究结束时包括脑血管事件的相对危险在ARB组降低了40％（P=0.028）。MOSE研究是在卒中后高血压患者进行的卒中二级预防的研究，依普沙坦和尼群地平治疗获得了相同程度的血压下降，在治疗约1.5年后，两种治疗药物对卒中发生率的影响出现差异，至研究结束时，依普沙坦组致命和非致命性卒中发生率降低25％（P=0.02）。

RAS阻滞剂非血压依赖性的肾脏保护以及降蛋白尿的作用也在多项临床研究中得到证实。Ruggenenti等对多项研究的荟萃分析显示，接受ACEI治疗的患者与非ACEI组相比，尽管血压变化差别不显著，但ACEI治疗使微量白蛋白尿的危险性降低56％（P=0.001）。在IRMA2研究中，糖尿病肾病患者在接受厄贝沙坦（150 mg， 300 mg）或安慰剂治疗后，平均血压分别控制在103、102和103 mmHg；但与安慰剂组比较，厄贝沙坦（150mg， 300 mg）分别使发生临床蛋白尿的危险性降低了39％（P=0.08）和70％（P<0.001）。

今后仍需要设计精密、规模更大的临床试验以进一步证实药物降压以外的心血管保护作用。