虽然在对抗高血压的征途中已取得一定的胜利，虽然医生、病人对于高血压防治的认识已有了明显提高，但是高血压治疗的现实依然不容乐观，如何跨越高血压治疗理想与现实之间的差距，已经成为当前高血压治疗的一大难题。

   

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    理想目标≠现实世界
    疗效和高依从性，取舍不再两难
    新型固定复方制剂，亚洲人群获益明显

    理想目标≠现实世界 历经四十余年来众多大型试验的验证，统计效能较高的荟萃分析检验，以及权威治疗指南的推荐，有效降低血压所能带来保护效应已不容置疑，只有将血压控制在理想范围，才能将高血压带来的危害降到可控范围。然而，理想和现实的差距总是横亘其间，2006年世界高血压联盟完成了名为"理想与现实的差距"的一项调查(GAP调查)，结果显示： ● 尽管半数以上的医生认为自己经治的患者70%已经降压达标，但实际的流行病学调查表明不足25%； ● 尽管医生对指南推荐的目标血压很熟悉，尽管96%的医生相信将血压控制在目标值内， 心血管事件发生就可显著降低，但近半数的医生只是将患者的血压降到“可接受的程度”，而没有进一步采取更积极的治疗； ● 尽管医生认为只有41%的患者通过单药治疗达标，尽管73%的医生认为如果较早开始联合治疗，患者会获得更大的治疗益处，但只有不到20%的医生对单药治疗失败的患者采取了联合治疗方案。 这提示了当前高血压治疗中存在的几个误区： ● 医生认为真正达标困难，即使达标，也会因不良发应事件而导致减量或停药，因而仅将血压控制在可以接受的范围内即止步不前； ● 从侧面反映出医生忽视了更多综合危险因素和并发症的发生； ● 联合用药的意识不强，使用不足。 如何走出这几个误区，如何跨越理想和现实的差距，如何带给高血压患者更多的获益，是抗高血压治疗必须要面对的现实；而高血压治疗单药难以达标，加量提高疗效有限，且不良反应明显，而加用多种药物还会影响依从性，疗效和依从性的取舍是医患面对的困境，直至以ARB＋氢氯噻嗪为代表的新型固定复方制剂问世，为这些问题的解决带来转机。

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    疗效和高依从性，取舍不再两难 联合用药的搭配有多种指导方法，比较可靠且容易运用的方法有Cambridge AB/CD法则，A是指ARB或ACEI，B指β阻滞剂，C指CCB，D指利尿剂。其中AB两类药物抑制肾素系统活性；CD两类药物激发肾素系统活性。 噻嗪利尿剂在美国和其他国家被广泛应用。它可以减少血浆容量，从而降低外周阻力，降低血压；但是血浆容量降低同时激活了RA系统，导致的血管收缩和醛固酮分泌增加，部分抵消利尿剂的降压作用，而ARB恰恰可以阻断RA系统，二者可协同发挥降压作用。更为有益的是，ARB药物还可抵消噻嗪利尿剂因醛固酮增加引起的低血钾；因此ARB和利尿剂合用可对高血压RAS机制与容量机制进行双重阻断，既加强了降压作用又减少不良反应，而ARB对靶器官的全面保护、对糖及其他代谢问题的改善这一独特优势，使ARB＋噻嗪利尿剂的组合在降压联合治疗的多种组合方案中脱颖而出，氯沙坦是目前证实的具有独特的靶器官保护及改善代谢功能的比较突出的降压药物，再者，氯沙坦也是目前已经证实的惟一具有明确降尿酸作用的RA系统阻滞剂，使得固定复方制剂氯沙坦加氢氯噻嗪（海捷亚）再添优势砝码——提高依从性和降低尿酸。 分别由Oparil等和Volpe等进行的多中心、双盲、前瞻性、随机化平行对照的有关降压和不良发应的 “头对头”研究，对比了氯沙坦加氢氯噻嗪剂量递增方案与氨氯地平递增加氢氯噻嗪方案的疗效、患者的耐受性和生活质量。结果发现两组降压疗效相似，而药物相关副作用方面，氨氯地平组明显多于氯沙坦组，因副作用而停药的患者也明显更高。Critchley等进行的研究则比较了氯沙坦/氢氯噻嗪 （固定复方制剂）和卡托普利/氢氯噻嗪 （固定复方制剂）的疗效和安全性，结果显示两种固定复方制剂疗效相当，且不受年龄影响，在第12周，氯沙坦/氢氯噻嗪组和卡托普利/氢氯噻嗪组的舒张压谷值低于90mmHg或自基线降低10mmHg的（含）以上的患者百分率相似（分别为71%和75%）。但氯沙坦/氢氯噻嗪组药物相关的副反应（例如咳嗽、头痛、血肌酐和血尿酸增高、以及低钾血症）明显较少（9%vs卡托普利/氢氯噻嗪组18%）。不同的研究，相同的结果均证实，新型固定复方制剂氯沙坦/氢氯噻嗪（海捷亚）使得疗效和依从性有了良好的结合。

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    新型固定复方制剂，亚洲人群获益明显 氯沙坦/氢氯噻嗪治疗的疗效和安全性在欧美人群已得到多个研究的证实，而此前在亚洲人群中还少见直接的研究证据。而今年刚刚发表的 "氯沙坦/氢氯噻嗪联合治疗对亚洲高血压患者的疗效研究"填补了空白，证实了海捷亚在亚洲人群中的确切疗效。 该研究是一项多中心、开放性临床试验，也是第一次将不同的ARB药物进行纵向对比的大型研究，研究主要目的是观察原发性高血压患者连续4周应用缬沙坦80 mg/日后，若血压不能达标，换用氯沙坦50 mg/氢氯噻嗪12.5 mg固定制剂进一步治疗4周的血压控制情况。结果显示应用缬沙坦80 mg/日治疗4周后SiDBP（基线期结束时）较基线值下降4.85±0.38 mmHg。未达标人群中改为氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg固定制剂治疗4周的患者血压进一步下降8.3±0.57 mmHg（P≤0.001）（图1 缬沙坦治疗未达标转换为氯沙坦/氢氯噻嗪治疗后，血压进一步降低），且相似的阳性结果可见于每一个预先设定的亚组人群分析中，包括根据年龄、是否存在代谢综合征、以前使用降压药的情况、高于或低于基线期SiBDP中位值的情况分组的人群。原先接受缬沙坦单药治疗的患者中仅有26.8%（62/231）的患者达到平均SiDBP谷值≤90mmHg的治疗目标（图2 缬沙坦单药治疗和血压未控制转为氯沙坦/氢氯噻嗪治疗后血压达标的患者百分比）。而未达标的病人在接受氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg固定制剂治疗后有72%（118/164[95%可信区间64.4，78.7]）的患者达到治疗目标。 这项最新发表的研究还填补了另一项空白。以前研究中的阶梯治疗一般选择维持前一个药物不变，再加另一个药物；而实际临床中，有时会考虑在加第二个药的同时把前一个药换成另一个同类的药物，或者考虑直接换用以另一个同类药物为基础的固定复方制剂。这就存在一个循证证据和临床实践之间的空白。此项研究证实了在亚洲人群中，起始用药（缬沙坦常规剂量）可以直接替换成同类的固定复方制剂（氯沙坦/氢氯噻嗪），疗效得到了大幅度提高，安全性也得到证实。由此，拓宽了固定复方制剂临床应用的思路。 在安全性方面，研究者也进行了进一步探讨，发现氯沙坦和其他同类药物的安全性与安慰剂相似。目前的上市后研究显示，短期使用联合方案药物相关不良事件的发生率低（4.2%），与前面ARB单药治疗相似（3%），与以高加索人占绝对多数的对照研究如LIFE的结果也相似。尤其值得注意的是，治疗期间未发生直立性低血压，表明患者对ARB类药物氯沙坦与小剂量氢氯噻嗪联用对肾素-血管紧张素系统的阻断有良好的耐受性。 结语：目前的高血压虽然已经取得了长足的进展，但是现实却并不令人满意，面对提高血压的达标率这一核心问题，同时须有效防止并发症和降低综合危险这些多重临床实践需求，使用固定复方制剂治疗已成为大势所趋，JNC 7和2005中国高血压指南对固定复方制剂的地位也给予了肯定，如何选材搭建跨越高血压治疗理想和现实差距的这一桥梁，无疑是今后高血压治疗研<