2006年3月25~26日，中国第四届AⅡA论坛在广州举行。 AⅡA论坛自2003年创办以来，每年举办一次。论坛旨在探讨新一类抗高血压药物血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），特别是其代表药物氯沙坦的最新研究进展、临床应用等热门话题，为中国医生提供一个跨学科学术交流的平台，为进一步了解和正确使用ARB做出贡献。 300多名来自全国各地（包括澳门）的心内、肾脏、内分泌、老年等科室的专家和医生参加了此次论坛。大会由朱鼎良教授、刘伊丽教授、王海燕教授、张维忠教授主持，蔡绳教授、李广镰教授、钱家麒教授、余学清教授、吴平生教授、陆惠华教授、徐玉兰教授，刘伊丽教授担任四个分会场主持。范维琥教授、李勇教授、刘国仗教授、张维忠教授、曾正陪教授、侯凡凡教授等作了大会主题报告，欧洲著名高血压专家、英国高血压学会主席Bryan Williams教授专程出席了会议并作了精彩发言。多位教授与专家做了分会场专题报告。 此次报道将和您一起分享ARB类药物临床研究及应用的最新进展。

    中国是脑卒中高发国家，发病率高于许多其他国家，也远高于本国的心梗发病率。而脑卒中的最重要危险因素正是高血压。这不仅是多个学科专家与医生的共识，还写进了最新版的“中国高血压防治指南”。严格控制血压可以降低脑卒中及其心血管相关的中间终点的风险。新的研究证据表明和越来越多专家认为，除了严格控制血压，还应该重视有效降压外对脑卒中以及相关风险的进一步控制，以获得更为优化的药物治疗方案。 作为新一类抗高血压ARB类药物的代表，氯沙坦提供给高血压患者的不仅仅是有效控制血压，更重要的是对脑卒中风险的进一步降低（与活性降压药对照）。国内外一系列最新临床研究结果都支持了氯沙坦独特的作用机制，提示氯沙坦降低心血管风险事件，通过作用于大血管、小血管并抑制血栓形成等多种途径降低脑卒中风险。

ARB与脑卒中的一级预防 复旦大学附属华山医院 范维琥

    中国为脑卒中高发国家，脑血管疾病是中国人口总死亡第二位原因。临床试验显示，中国脑卒中发生率远高于心梗（Syst-China 8.7倍）。而脑卒中的最重要危险因素正是高血压。PRC-USA 合作前瞻性研究显示，脑卒中的众多心血管危险因素中，高血压高居榜首［相对危险（RR）5.28 ，人群归因危险度百分比(PAR) 41.7%］。UKPDS研究结果显示预防脑卒中严格控制血压远比严格控制血糖更有效(相对危险分别下降44%和5%，P<0.05)。 LIFE试验是为数不多的关于高危高血压患者脑卒中一级预防的大规模、活性药物头对头比较的临床试验，研究中基于ARB类药物氯沙坦的治疗组和基于β受体阻滞剂阿替洛尔的治疗组在降压效果上无统计学的差异，但终点事件上，氯沙坦比阿替洛尔更显著减少致死性和非致死性脑卒中（RR24.9%，P=0.001）。无论是主体研究还是各亚组分析，氯沙坦均能使脑卒中的危险降低（分别为主体研究25%，糖尿病22%，无血管病亚组34%，ISH亚组40%，基线伴有房颤患者45%）。近期关于“老药”和“新药”的众多对比研究中，对于降低脑卒中危险，仅有以氯沙坦为主的LIFE研究在统计学上达到了显著性差异（P=0.021）。

ARB对高血压患者的保护，由“心”开始 复旦大学附属华山医院 李勇

    高血压是导致左室肥厚重要的基本原因，而左室肥厚与各种心脑事件显著相关，是脑卒中发生的独立预测因子。对高血压早期干预延缓左室肥厚发生可进一步降低心脑血管事件的发生。 医学研究发现，随着血管紧张素Ⅱ的增加，血管收缩阻力增高，导致血压增高，心肌细胞肥厚、间质纤维化及基质蛋白沉积，从而引起心脏间质纤维化，促进左室肥厚发生和发展。而ARB作为阻断或减少这一不利因素的有效药物，是否能带来心脑血管的保护引起了医学界的关注。 2004年开始，ASCC （ARB科学与临床协作组）在合并左室肥厚的中国高血压患者中进行了一个氯沙坦100mg和50mg的对比临床研究。随访6个月时，在血压控制良好的同时，超声心动图显示两组的左室重量指数均下降，而氯沙坦100mg组下降趋势更为显著（从150g/m2降至135.15g/m2和131.67g/m2），在LIFE亚组研究中，在降压幅度相似的情况下，超声心动图结果氯沙坦对左室肥厚的逆转也有与整体相似的幅度，氯沙坦100mg治疗能获得一个更大的左室重量指数的降低趋势。

最新研究显示的对氯沙坦降低脑卒中机制的解释 英国莱切斯特大学医学院 Bryan Williams

    LIFE研究中，与阿替洛尔组相比，氯沙坦使脑卒中危险进一步下降明显。在应用药物治疗仍发生脑卒中的患者中，氯沙坦组比阿替洛尔组病情更轻。新发表的LIFE亚组研究和近期其他研究带给我们关于氯沙坦减少高血压患者脑卒中发生机制非常有益的启示。 强效降压，患者获益的保证 LIFE研究入选9193例平均67岁的原发性高血压患者，研究中氯沙坦显示出良好的降压作用（研究结束时平均血压下降了31/17mmHg），患者心血管死亡、卒中和心肌梗死发生的综合危险性也得到显著降低。而氯沙坦加利尿剂的联合治疗降压效果尤为突出，Critchley进行的随机化、对照双盲试验研究中，氯沙坦加小剂量利尿剂治疗一周收缩压就降低了16mmHg，12周时收缩压和舒张压分别降低了21.5mmHg和12.6mmHg。 多途径作用，保护更加慎密 在LIFE研究中，二组血压降低没有差异，随后进行的为期1年的一项研究发现，组间24小时动态血压也不存在差异。氯沙坦组与阿替洛尔组对脑卒中预防的差异不能单纯用血压降低或动态血压差异来解释。氯沙坦预防脑卒中是通过多种机制（心脏、大血管、小血管保护等）而得到的。 不论从心电图标准还是超声心动图标准，氯沙坦较阿替洛尔更显著地逆转了左室肥厚。LIFE-Echo研究进一步证实，随着氯沙坦治疗时间的延长，左室肥厚的患者数逐渐减少，相应地脑卒中相对危险下降了42%。Roman教授曾经分析过：随着左室重量指数的增加，颈动脉硬化发病率也逐渐增加。左室肥厚与脑卒中风险相关，有效控制左室肥厚可以减少心血管事件的发生；氯沙坦降压治疗逆转左室肥厚，对总死亡率也会产生显著影响。这是LIFE研究中最重要的亮点之一。 在Fogari等人在2006年刚发表的研究中，纳入了250名至少有2次房颤史并服用胺碘酮的患者，分别用氯沙坦和氨氯地平逐渐加量治疗，随访12个月，结果显示血压控制水平相同的情况下，氯沙坦组抑制了大部分房颤的复发并呈剂量相关性，而氨氯地平组未见房颤的明显改善，剂量间也未见明显差异。这进一步验证了LIFE研究的结果。LIFE亚组分析显示，与阿替洛尔相比，氯沙坦可进一步减少新发房颤30%；合并房颤的患者中氯沙坦则进一步减少心血管事件达45%。 2005年发表的一个LIFE亚组研究中，氯沙坦比阿替洛尔更显著地减少了颈动脉中层内膜面积和脑钠肽（rNT-ProBNP） 的释放(阿替洛尔增加脑钠肽的释放)，提示氯沙坦可以抑制大血管重构。2001年加拿大的一项研究中，用中层厚度和管腔比值作为反映小血管病变的一个指标，经氯沙坦降压治疗后，此比值明显下降；阿替洛尔治疗未见下降。因此氯沙坦减少脑动脉血管重构是其减少脑卒中发生的重要机制之一。 近期研究表明氯沙坦的代谢产物E3179有抗血小板凝聚作用（《circulation》）。 氯沙坦通过以上多种病理生理机制发挥作用，抑制了血栓形成，减少了缺血性卒中的发生，从而为高血压患者提供了更好的心血管保护。

    虽然在理论上讲，Scr ≥3mg/dl患者用药后可能发生急性肾功能减退和高血钾，应用肾素-血管紧张素-醛固酮阻断药物（RASI）可能不会得到理想结果，但缺乏A级循证医学证据（出于安全性的考虑，早期大样本RCT研究未将这部分患者纳入）。鉴于RAS系统在肾病进展中的重要作用，RASI仍无可争议地成为高血压合并肾病患者的首要选择。新近发表的澳大利亚临床研究和中国临床研究（ESBARI试验）为这一选择增加了循证医学的砝码：1、RASI可能延缓晚期（第4期）慢性肾脏病（CKD）发展至终末期肾衰竭的危险；2、RASI的肾保护作用不完全依赖于其降压作用；3、RASI用于晚期肾功能不全患者可能是安全的，不良事件率与对照组相仿。 面对RASI的的二种药物——ARB和ACEI药物，临床使用经验进一步促使医患在现实中做出了再选择：ARB的耐受性好，安全性更高，高钾血症的发生率显著低于ACEI。而ARB使肾病患者获益的机制与减少蛋白尿有关。而RENNAL和LIFE为代表的研究对于ARB卓著的肾脏保护作用，以及CKD的心脏保护作用提供了有力的证据，并且凭借优良的依从性，ARB药物在大剂量或足量治疗中优势更为明显。 作为慢性肾衰进展的独立危险因素，蛋白尿是糖尿病和非糖尿病病人心血管并发症的重要预示因素，也是高血压治疗的一个重要中间终点。在临床研究中ARB和ACE抑制剂的联合治疗明显改善了蛋白尿，但ACE抑制剂可能增加高钾血症发生率为联合用药的疗效提出了仍待解决的问题。

抑制RAAS，糖尿病患者获益无虑 北京协和医院 曾正陪

    RAAS通过多种机制产生胰岛素抵抗，最终增加了糖尿病的发生风险。此外，糖尿病时局部组织内RAS的激活和AT1受体对血管紧张素Ⅱ的高敏感可能独立于系统RAS，而组织内RAS的激活对2型糖尿病大血管和微血管并发症有重要作用。因此抑制RAAS可以减少胰岛素抵抗和糖尿病的发生。 1999年以来的的临床试验均显示，RASI——ARB与ACE抑制剂能明显降低新发糖尿病的危险。以ARB药物氯沙坦为主的LIFE研究中，氯沙坦较阿替洛尔